ЖУРНАЛ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ 4 1997г.
Оригинальные статьи
К проблеме заболеваний, передаваемых половым путем, в Енисейском регионе Восточной Сибири
В.И. Прохоренков, В.А. Скибицкий, М.В. Родиков, Ю.В.
Кафедра дерматовенерологии Красноярской
государственной медицинской академии
Проанализирована заболеваемость ЗППП в Енисейском регионе Восточной Сибири, определены основные направления лечения и профилактики этих инфекций. Подчеркнута важность первичной профилактики ЗППП.
В последние 5 лет эпидемиологическая обстановка по ЗППП в Восточной Сибири быстро ухудшается. В Красноярском крае, на Таймыре, в Эвенкии, Хакасии и Тыве 1991 г. начался выраженный подъем заболеваемости ЗППП, который в последние 4 года принял угрожающий характер. Наиболее показательна динамика заболеваемости сифилисом.
На протяжении 24 лет в заболеваемости сифилисом на территории Красноярского края отмечено два подъема. Первый начался в конце 60-х годов и достиг максимума в 1981 г. (41,3 на 100 тыс. населения). Затем заболеваемость стала снижаться и в 1990 г. составила 1,4 на 100 тыс. населения. С 1991 г. наблюдается новый подъем заболеваемости сифилисом, особенно бурный с 1992 г. заболеваемость в 1995 г. составила 122,5, в 1996 г. - 252,3 на 100 тыс. населения.
Динамика заболеваемости сифилисом в целом по региону - в северных (Таймыр, Эвенкия) и центральном регионах, а также в Хакасии и Тыве была аналогичной. Рост ее начался одновременно повсюду, достигнув максимума в 1995 г. Несомненно, что на заболеваемость влияли миграционные потоки. Так, в Хакасии находящейся на стыке границ Алтайского и Красноярского краев, Тывы и Кемеровской области, ее показатели в 1995 г. составляли 385,8 на 100 тыс. населения (по РФ -177,0), в более изолированной Тыве - 104,8, в Красноярском крае - 122,5, в географически изолированном Эвенкийском автономном округе - лишь 4,6 на 100 тыс. населения (в 1996 г. - 21,2). В целом по региону в 1995 г. 80,4% большых сифилисом составили жители городов, 19,6 -жители сельской местности. На долю женщин приходились 52.5%. Преобладали лица в возрасте 20-29 и 30-39 лет (48.7 и 22.4% соответственно). 32,2% составляли больные первичным сифилисом, 28,3% - вторичным свежим, 28,8% - вторичным рецидивным, 10,5% - скрытым, 0,2% - прочими формами сифилиса. Настораживает увеличение среди них числа беременных. В Красноярском крае зарегистрировано 186 беременных женщин, больных сифилисом. Из них родили 28, у 12 детей диагностирован врожденный сифилис, 2 родов закончились мертворождением. Среди больных, зарегистрированных в 1995 г., 56,1% составляли неработающие, 24,2% - рабочие промышленных предприятий, 8,5% - учащиеся (рис. 1). Следует отметить, что в группу неработающих входят не только те, кто не может найти работу и лица без определенного места жительства (40,2%), но и достаточно обеспеченные люди, скрывающие источники доходов или имеющие криминальные источники доходов.
Среди выявляемых в настоящее время больных сифилисом у большинства диагностируются заразные формы. Эта категория больных представляет наиболее серьезную эпидемиологическую проблему. Настораживает тенденция к увеличению частоты выявления поздних форм сифилиса. Всего за 25 лет в Енисейском регионе зарегистрированы 112 больных поздним сифилисом, из них 46 - поздним скрытым, 23 - третичным, 19 -поздним врожденным, 22 - поздним нейросифилисом, 2 -висцеральным сифилисом, (рис. 2). Большинство таких больных зарегистрировано в Тыве, где в 40-50-е годы отмечалась эпидемия сифилиса.
После эпидемического подъема заболеваемости в 70-е годы и тем более эпидемии 90-х годов можно прогнозировать увеличение числа больных поздними формами сифилиса. Проблема висцерального и нейросифилиса становится еще более актуальной в связи с ростом числа ВИЧ-инфицированных, у которых поражения нервной системы сифилитической этиологии возникают, как правило, в течение первого года болезни. Это требует уже сегодня внедрения новых диагностических технологий, в частности, компьютерной томографии, ЯМР, ПЦР, совершенствования серологических тестов и методов исследования СМЖ.
Применение ЯМР позволяет выявлять поздний менинговаскулярный сифилис, следить за динамикой этих изменений при проведении сочетанной специфической, иммунокорригирующей и сосудистой терапии.
Как нам кажется, отказ от исследования СМЖ при снятии больных сифилисом с учета, особенно если до лечения у них выявлялась патология СМЖ, является преждевременным. Высокая частота патологии СМЖ у больных со сниженнной иммунологической реактивностью диктует необходимость проведения спинномозговой пункции в комплексе клинико-лабораторного обследования, особенно у больных со скрытым и нейросифилисом. Официально рекомендуемые («Лечение и профилактика сифилиса». Методические рекомендации. М., МЗ России, 1993) ограничения показаний к исследованию СМЖ у больных ранним приобретенным сифилисом и широкое внедрение методик, не обеспечивающих трепонемоцидные концентрации пенициллина в СМЖ, закладывают основу интенсивного роста заболеваемости нейросифилисом в популяции. В последнее время различными фирмами широко рекламируются новые антибиотики для лечения ЗППП. Такое лечение не всегда оказывается успешным, при этом меняется клиника сифилиса.
Вызывают тревогу случаи развития различных форм нейросифилиса на фоне иммунодефицита различной этиологии у пациентов (в том числе у детей с врожденным сифилисом), получивших полноценное лечение ранних форм сифилиса пролонгированными препаратами (пенициллины G).
Особый интерес представляет изучение отдаленных последствий амбулаторного лечения сифилиса препаратами бензатин-пенициллина G (ретарпен) социально неадаптированных лиц, у которых в силу экологических, токсических и алиментарных факторов отмечается наличие вторичных иммунодефицитов.
Остается высокой заболеваемость гонореей - от 160,4 до 311,0 на 100 тыс. населения. Некоторое ее снижение на протяжении последних лет не является достоверным.
Среди других инфекций наиболее высок уровень заболеваемости трихомониазом (459,4 на 100 тыс. населения), уреаплазмозом (441,1), хламидиозом (286,3). Резкие колебания заболеваемости по региону обусловлены разными методами лабораторной диагностики и степенью регистрируемости той или иной инфекции.
В Красноярске зарегистрировано более 50 случаев хламидийных поражений у детей с вовлечением в патологический процесс глаз, половых путей, суставов. Но эти случаи были верифицированы в основном с помощью ИФА крови больных.
В регионе наблюдается крайне негативная тенденция увеличения заболеваемости ЗППП лиц в возрасте до 18 лет. Несовершеннолетние составили среди больных сифилисом в 1994 г. - 7, в 1995 г. - 14,2%, среди больных гонореей - 6,5%. Установлено, что 15,5% больных вели половую жизнь с 12 лет, 37,4% имели промискуитетные связи, 19,0% - гомосексуальные контакты, 87% начали употреблять алкоголь в возрасте до 14 лет. 84,5% хотя бы однократно употребляли наркотики или страдали токсикоманией, причем 15,4% впервые начали этим заниматься с 12 лет.
Основными причинами увеличения заболеваемости ЗППП в регионе несомненно являются экономический кризис, негативные социальные изменения, способствующие формированию групп риска за счет мигрантов, переселенцев, лиц без определенною места жительства, представителей сексуальных меньшинств, роста наркомании и алкоголизма, коммерциализации сфер интимных услуг, изменения характера сексуальных связей.
В этих условиях огромное значение приобретает совершенствование организационных методов работы, а также методов ранней диагностики и лечения, оптимизация эпидемиологического мониторинга групп риска. В регионе внедрены новые формы деятельности дерматовенерологических учреждений, проведено изучение сравнительной эффективности лечения урогенитальных инфекций различными антибиотиками в сочетании с рациональной иммунокорригирующей терапией, разработаны оптимальные методы с использованием «Макмиррор комплекса», аппаратов «Интратон», «Ультратон», «Ранет» внутривенной и внутриуретральной лазерной терапии, контактной биомикроскопии и микрофлуориметрии передней части уретры и др. Применяются современные методы диагностики ЗППП: иммунофлуоресцентные иммуноферментные, культуральные и др. К сожалению, совершенствование терапии и методов скрининга способствует лишь вторичной профилактике ЗППП. Их первичной профилактике в России уделяется мало внимания.
Стратегические программы первичной профилактики ЗППП должны быть направлены в первую очередь на самую важную группу риска - подростков, у которых, воздействуя на модель полового поведения, еще не поздно вызвать «поведенческий предохранительный эффект» (у взрослых больных ЗППП в силу ригидности сексуальной практики это сделать очень трудно). В течение 3 лет на территории Енисейского региона мы изучаем особенности взаимодействия групп риска по ЗППП среди подростков. Для этих групп характерны раннее начало половой жизни, промискуитет, злоупотребление алкоголем и наркотиками, девиантное и деликвентное поведение (Рис. 3).
Основополагающая роль в выработке такой модели полового поведения принадлежит микросоциальным группам (школьным, дворовым), где она считается «престижной». Влияние на подростков микросоциальных групп очень велико, в то время как программы социзации со стороны семьи, школы и государства ослаблены. У подростков группы риска по ЗППП отмечается психологический феномен «аномии», т. е. отсутствие положительных примеров, конструктивных программ идеалов в жизни. Созданию синдрома «нравственного иммунодефицита» способствуют средства массовой информации. Исследования показали, что влиянию микросоциальной группы наиболее подвержены дети с эпилептоидным, сенситивным и лабильным типами акцентуации характера. Резко возрастает риск заболевания ЗППП, если эти особенности сочетаются с ускоренными темпами полового развития, а также с макроссматическим типом конституции, определяемым антропометрическими методами (рис. 4). В микросоциальных группах у подростков распространены различные выды «саморазрушающего поведения». По нашим даннныым 37% подростков, страдающих ЗППП, в возрасте 12-17 лет были жертвами сексуальной агрессии.
Второй стратегической задачей является изучение социкальных, эпидемиологических и биологических закономерностей формирования так называемых «ядерных» групп риска [1], которые имеют в каждой стране свой географический, этнический и культурный ареал. Важно установить закономерности циркуляции Treponema pallidum внутри этих групп и выхода ее в макропопуляцию. Следует признать, что нами был упущен период резкого снижения заболеваемости сифилисом (1982-1992 гг.), когда было необходимо активно исследовать закономерности эндемической передачи и персистенции возбудителя сифилиса в популяции. Ряд фактов свидетельствует о широком распространении сифилиса и других ЗППП среди контингента исправительно-трудовых учреждений. Только на территории Красноярского края насчитывается 33 тыс. заключенных. Исправительно-трудовые учреждения могут стать очагами массовых вспышек ВИЧ-инфекции.
Одним из важных направлений является исследование иммунных реакций у лиц с различными ЗППП, а также исследование популяционного иммунитета, в том числе у населения северных и экологически неблагополучных территорий. Это даст возможность оптимизировать методы рациональной иммунокоррекциии при специфической терапии ЗППП. Требуют уточнения некоторые аспекты скрытого сифилиса, в частности, состояние иммунитета при нем. Неясны также патогенетические основы таких понятий, как истинная и относительная серорезистентность, псевдосерорезистентность.
Что касается организации борьбы с ЗППП, то необходимо, опираясь на доказавшую свою эффективность отечественную систему диспансеризации, проводить поиск новых форм и методов работы, учитывая изменившиеся социальные и правовые условия.
Таким образом можно сформулировать следующие задачи:
- первичная профилактика ЗППП, сопряженная с изучением формирования модели полового поведения подростков, разработкой эффективных методов пропаганды здорового образа жизни, воздействия на характер полового поведения и сексуальной практики с цепью уменьшения возможности передачи ЗППП в данной группе риска;
- изучение современной эпидемиологии ЗППП, закономерностей формирования групп риска, современных методов моделирования эпидемического процесса при ЗППП с учетом законов саморегуляции паразитарных систем с целью разработки научно обоснованных прогнозов заболеваемости и более эффективных организационных форм борьбы с ЗППП;
- ранняя диагностика ЗППП (совершенствование организационных форм контроля ЗППП, оптимизация методов скрининга, создание новых диагностических тестов, внедрение современных диагностических технологий, разработка и внедрение новых форм санитарного просвещения;
- поиск новых методов адекватной и оптимальной специфической и иммунокорригирующей терапии ЗППП;
- повышение качества подготовки и переподготовки врачей по лечению и профилактике ЗППП (выход на международные информационные системы MEDLINE, INTERNET, вопросы лицензирования и сертификации).
Требует скорейшего решения блок юридических вопросов, касающихся коммерческой деятельности в области сексуальных услуг, проституции, порнографии.
Необходимо включить проблему ЗППП в число важнейших вопросов при формировании политики общественного здравоохранения, важнейших приоритетов системы здравоохранения и научных исследований в области медицины.
Литература
- Louis MESt. Strategies for syphilis prevention in the 1990. Sex Transmit Dis 1996; 23(1):58-67.
- Oxman GL, Smolkowski K, Noell J. Mathematical modeling of epidemic syphilis transmission. Sex Transmit Dis 1996; 23(1):30-39.
STD morbidity in the Yenisei region of Eastern Siberia
V.I. Prokchorenkov, V.A. Skibitski, M.V. Rodikov, Yu.V. Karacheva
Incidence rate of STD in the Yenisei region of Eastern Siberia has been analyzed. Basic trends in treatment and prevention of. these infections are presented. The importance of STD primary prevention has been emphasized.
_______________________________
© В.И. Прохоренков, В.А. Скибицкий, М.В. Родиков, Ю.В. Карачева
К оглавнению журнала "О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ" 4 1997 г.
